自治体によって、申請方法・必要書類が異なることがあります。
本サイトでは、各都道府県・政令指定都市のホームページを元に、基本的な必要書類やその書式を掲載していますが、条件によって不要な場合や、その他の書類等が必要となる場合もあります。
詳しくはお住まいの都道府県・政令指定都市の担当課や保健所にお問い合わせください。

※

医療費助成の相談は、各都道府県の保健所などでも受け付けています。

静岡市での申請に必要な書類

静岡県 (静岡市、浜松市以外)での申請に必要な書類はこちら

1.特定医療費（指定難病）支給認定申請書

受付窓口にありますので、申請時に記入していただきます。
（静岡市のホームページから様式をダウンロードすることもできます。）

2.臨床調査個人票

難病指定医^＊に記入していただいてください。
この臨床調査個人票は医療費助成の対象となるか否かの審査に用いられると同時に、厚生労働省における指定難病に関する研究の推進及び政策の立案のための基礎資料としております。
詳しくは「臨床調査個人票の研究利用に関するご説明」をお読みいただき、同意をいただける場合は、申請書にご署名ください。
^＊難病指定医とは？
指定難病の診断を行い、申請と更新に必要な診断書を作成する都道府県より指定された医師です。
なお、更新時の診断書は「協力難病指定医」と呼ばれる医師でも作成が可能となっています。
指定難病医は都道府県のホームページで確認することができます。

3.同意書

加入する医療保険に、高額療養費に係る所得区分について照会をするための同意書です。
受付窓口にありますので、申請時に記入していただきます。
（静岡市のホームページから様式をダウンロードすることもできます。）

4.加入保険及び課税状況を確認する書類

加入保険種別ごとに、加入保険確認書類提出対象者ならびに市民税課税状況確認対象者提出書類が異なります。
詳しくは静岡市のホームページをご参照ください。

5.個人番号（マイナンバー）を確認する書類

窓口で提示していただきます。
必要となる方や書類の種類について、詳しくは静岡市のホームページをご参照ください。

6.申請書を提出する人の身元を確認する書類

窓口で提示していただきます。
必要となる方や書類の種類について、詳しくは静岡市のホームページをご参照ください。

そのほか、該当する方のみ提出が必要な書類があります。
詳しくは静岡市のホームページをご参照ください。
（ページ下にリンクがあります）

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1.特定医療費（指定難病）支給認定申請書

2.臨床調査個人票

3.同意書

4.加入保険及び課税状況を確認する書類

5.個人番号（マイナンバー）を確認する書類

6.申請書を提出する人の身元を確認する書類

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